Minimal invasive Chirurgie

Weniger Schmerz durch minimal-invasive Chirurgie 

Wenn diese speziellen Trainingsprogramme nicht ausreichen, bringt ein operativer Eingriff in den allermeisten Fällen den gewünschten Erfolg.

Operation

Aufbauend auf den aktuellen Erkenntnissen der Beckenbodenfunktion bieten wir neue, wenig belastende und kaum schmerzhafte Operationen an, die unter den Begriff der minimal-invasiven Chirurgie fallen. Durch spezielle Untersuchungen können wir vielen Patientinnen den zu erwartenden Erfolg oft schon vor der Operation zeigen.
 
Die Gebärmutter muss keinesfalls immer entfernt werden, wie heute noch viele Ärzte glauben. Eine Gebärmutter-Entfernung führt eher zu Blasenproblemen im späteren Leben, wie neuere wissenschaftliche Arbeiten zeigen. Es ist ebenfalls weiterhin möglich, ein Kind zu bekommen. Wir empfehlen dann einen Kaiserschnitt.

Worin besteht der Unterschied zu herkömmlichen Operationen?

Der Grund, warum die nach wie vor in Europa und den meisten Teilen der Welt angewandten Operationen oft zu schlechten Ergebnissen führen liegt darin, dass sie ungenau sind. Die Scheidenwand wird angehoben und überschüssige Haut entfernt. Dadurch gerät die vorgeschädigte Haut frühzeitig unter Spannung und die Nähte können ausreißen. 
Die geringe Gewebespannung und das erneute Nachgeben der überstreckten Wand führt oft nur zu einer kurzen Besserung, in vielen Fällen sogar zur Verschlechterung der Beschwerden. Die Operationen werden zumeist von großen Schnitten, oft vom Bauch aus, vorgenommen, so dass große Wundflächen mit nachfolgenden Schmerzen entstehen. In der Regel ist ein längerer Krankenhausaufenthalt und ein Blasenkatheter für viele Tage nicht zu vermeiden.

Unsere Methode baut auf dem neuen Verständnis auf, wie der Beckenboden arbeitet, wenn er normal funktioniert. Da oft nur wenige Millimeter über Erfolg und Misserfolg entscheiden, operieren wir durch eine Vergrößerungslinse bzw. ein Operationsmikroskop. Haut oder zuviel Gewebe wird nicht mehr entfernt, sondern wiederverwendet und spannungsfrei elastisch in Schichten übereinandergelegt.
Bänder, die überdehnt sind und nicht mehr funktionieren, werden erneuert und wieder in die Muskeln eingesetzt, die den Beckenboden spannen. Dieses ist erst dadurch möglich geworden, dass wir Instrumente entwickelt haben, mit denen sich die Bänder an jede gewünschte Stelle im Beckenboden bringen lassen. Das Innovative der von mir verwendeten neuartigen Bänder besteht darin, dass der Körper angeregt wird, Bindegewebe und elastische Fasern in das Netzgewebe einsprießen zu lassen. Dadurch wirken diese Bänder wie gesunde, elastische, körpereigene Bänder.
 
Die Operationen werden vaginal in kleinen Schnitten durchgeführt und erfordern höchste Genauigkeit. Die Bänder und Gewebestrukturen müssen sorgfältig freipräpariert und gespannt werden. Dadurch, dass gewebeschonend in einem Bereich operiert wird, der kaum Nerven enthält, vermeidet man Schmerzen nach der Operation und ein Ausreißen der Nähte, was früher zu schlechten Ergebnissen führte.
 
Eine Scheidentamponade oder einen Dauerkatheter sind nicht oder nur für kurze Zeit notwendig.

Die Vorteile der neuen Techniken:

Hohe, bisher nicht erreichte Heilungsraten,
geringe Schmerzen,
kleine Wunden,
kurzer Krankenhausaufenthalt,
schnelle Rückkehr ins Alltagsleben
die Operation kann auch bei Patientinnen mit hohem Alter durchgeführt werden.

Chirurgisches Vorgehen bei Schäden 
in der vorderen Becken-Zone

Wenn der Bandapparat in der vorderen Zone geschädigt ist, können die hier ansetzenden Muskeln die Harnröhre, teilweise auch den Darm nicht mehr ausreichend verschließen. Das führt zum unkontrollierten Urin- und Stuhlabgang.

In diesen Fällen muss das geschädigte Band durch ein künstliches ersetzt werden. Ein 8mm breites Kunststoffband wird mit 1 oder 2 kleinen Schnitten von der Scheide aus unter die Harnröhre gelegt und hinter dem Schambein (Abb.6) oder in der Leiste (Abb.7) nach außen geführt. Es wird so kurz abgeschnitten, dass es etwas zurückgleitet und unter der Haut einheilt. Das künstliche Band wird nicht festgenäht.  Es verursacht keine Schmerzen.

             

Abb. 6  
Kunststoffband unter der Harnröhre, das durch die Bauchdecke oberhalb des Schambeins herausgeleitet wurde. Hierbei kann es in seltenen Fällen zu einer Verletzung von Blase und größeren Gefäßen kommen:

Abb.7 
Kunststoffband unter der Harnröhre, das seitlich im Bereich der Leiste herausgeleitet wurde. Hierbei kann es ebenfalls in seltenen Fällen zu einer Verletzung von größeren Gefäßen kommen.

Seit kurzem verwenden wir eine Methode, mit der wir das Band im Gewebe unter dem Schambein fixieren und das Band nicht mehr nach außen bringen müssen (Abb.8). Dadurch ist eine Verletzung von Blase und Gefäßen nahezu ausgeschlossen.  

 

Abb. 8  
Kunststoffband  unter der Harnröhre, das direkt im Gewebe unter dem Schambein verankert wird. Eine Verletzung von Blase und Gefäßen ist damit nahezu unmöglich.

In das Band wächst innerhalb von drei Monaten Bindegewebe ein. Auf diese Weise macht das einwachsende köpereigene Gewebe aus dem künstlichen Band ein körpereigenes, elastisches Band. Dadurch kann die Beckenbodenmuskulatur wieder normal auf die Scheide und die Harnröhre einwirken.

Chirurgisches Vorgehen bei Schäden in der mittleren Becken-Zone

In der mittleren Zone ist die vordere Scheidenwand beiderseits seitlich an einem Band befestigt: wie ein Tuch, das an zwei Wäscheleinen aufgehängt ist. Auf diesem Tuch sitzt die Blase. Wenn das Tuch in der Mitte nachgibt, sinken Scheidenwand und Blasenboden nach unten, was zu ständigem Harndrang, Inkontinenz und Blasenentleerungsstörungen führt.

Abb. 9 
Ausstülpung der vorderen Scheidenwand und der Blase nach unten = sog. Zystozele. 

Mit herkömmlichen Operationen ist dieser Defekt schwer zu korrigieren. In ca. einem Drittel kommt es zum Rezidiv, da das schwache Gewebe wieder nachgibt. Wir verstärken daher die Scheidenwand mit Kunststoffbändern oder –netzen. Überschüssiges Gewebe wird nicht weggeschnitten, sondern wieder verwendet, in Schichten übereinandergelegt  und dadurch das Gewebe verstärkt.

Abb. 10 
Verstärkung der vorderen Scheidenwand und des Blasenbodens durch ein Kunststoffband.

Abb. 11 
Verstärkung der vorderen Scheidenwand und des Blasenbodens durch ein Kunststoffnetz bei größeren Defekten.

Wenn die seitlichen Wäscheleinen nachgeben oder das Tuch nicht mehr von der Wäscheleine gehalten wird, sinken vordere Scheidenwand und Blase ebenfalls nach unten. Es treten gleiche Beschwerden auf.  Da dieser Defekt sich anatomisch von dem o.g. unterscheidet, muss die Korrektur anderes erfolgen. In diesen Fällen ist es notwendig, die seitlichen Bänder zu erneuern und die Scheide wieder an der Seite aufzuhängen. Auch dies gelingt nur mit Hilfe von Kunststoffbändern, da ansonsten das Gewebe wieder nachgibt.

Abb. 12
seitlicher Schaden durch Nachgeben der Bandaufhängung

Abb. 13 und 14 
Korrektur der seitlichen Scheidenaufhängung durch Einbringen von Kunststoffbändern

Chirurgisches Vorgehen bei Schäden in
der hinteren Becken-Zone

Wenn der Bandapparat in der hinteren Zone geschädigt ist, kommt es zu einer Senkung oder zum Vorfall der Gebärmutter und der hinteren Scheidenwand. Wie bei einem Nabel- oder Leistenbruch entsteht eine Bruchpforte, in die Blase und Darm hinein gelangen können, was zu Blasenentleerungsproblemen,  quälendem Harndrang, Stuhlschmieren, aber auch zu erheblichen Schmerzen im Unterleib, Rücken oder bei Sex führen kann. Die Schmerzen entstehen dadurch, dass die Nerven, die in den hinteren Bändern verlaufen, bei Druck nach unten gezerrt werden, wenn das Gewebe nachgegeben hat.  

 

Abb. 15 
Ausstülpung des oberen Scheidenpols nach außen. In die Bruchpforte gelangen die Blase und der Darm

 

 

  

Abb. 16 
Wenn die hinteren Bänder erschlafft sind, können sie nicht mehr die Nerven abfedern. Schmerzen im Rücken, im Unterleib oder beim Sex sind die Folge

 

 

 

In diesen Fällen muss der hintere Bandapparat durch ein Kunststoffband erneuert werden und zusätzlich eine Verstärkung der Scheidenwände erfolgen, um den Scheidengrund zu festigen und die Scheide zu strecken. Das eingelegte künstliche Band verursacht kaum Schmerzen. Es wird nicht festgenäht. Die Scheide und der Darm bekommen wieder ihre natürliche Lage. Um das eingelegte Band bildet sich in den folgenden zwei bis drei Monaten körpereigenes Gewebe.  Dadurch wirkt das  künstliche Band letztlich  wie ein neues, körpereigenes Band. Nach der Einheilung des Bandes kann das neue, natürliche Band wieder normal auf die Scheide und den Darm einwirken.

 

Abb. 17 
Kunststoffband  im hinteren Scheidenbereich, das die Scheide mit dem Muskel vereinigt, so dass die Scheide wieder gestreckt werden kann. 
a) Das Band kann nach außen geführt werden oder

b) im Muskelgewebe fixiert werden

 

 

 

Wenn die hintere Scheidenwand sehr schwach ist, kann sie durch ein Netz verstärkt werden (Abb. 18)

 

Abb. 18 
Netzverstärkte hintere Scheidenwand

 

 

Chirurgisches Vorgehen bei Senkung oder Vorfall der Gebärmutter oder Scheide

Ein Tiefertreten der Gebärmutter oder der Scheide bis zum Scheideneingang wird Senkung, eine Vorwölbung nach außen Vorfall genannt. Zur Senkung kommt es, wenn  die Haltebänder nachgeben und die Gebärmutter nicht mehr gegen die Schwerkraft zurückhalten (Abb. 19, 20). Erschlaffen zusätzlich auch die Scheidenwände, kann die Gebärmutter sich weiter nach unten senken und mitsamt den Scheidenwänden nach außen vorfallen = Vorfall .

Abb. 19 
Schematische Darstellung der Gebärmutter-Haltebänder, die im Normalfall eine Senkung verhindern (rote Pfeile).

Abb. 20  
Eine Senkung entsteht, wenn die Haltebänder erschlafft sind.

Eine Lockerung oder Schädigung der Haltebänder oder Scheidenwände tritt vor allem nach vaginalen Geburten, mit fortschreitendem Alter, erbbedingt oder nach einer Gebärmutterentfernung auf. Bei der Entfernung  der Gebärmutter müssen die sie ernährenden Gefäße unterbunden werden. Diese Gefäße dienen aber auch  als Hauptblutversorger für die Haltebänder  und Scheidenwände in diesem Bereich. Nach Entfernung der Gebärmutter  werden Haltebänder und Scheidenwände nicht  mehr ausreichend mit Blut versorgt, das Gewebe erschlafft und gibt nach. Insofern bietet der Erhalt der Gebärmutter den besten Schutz gegen die Bildung einer Senkung bzw. eines Vorfalls und gegen nachfolgende, dadurch bedingte Blasen- und Darmprobleme.

Bei Scheidensenkung/Vorfall mit oder ohne Gebärmutterentfernung handelt es sich also um  eine Ausstülpung oder einen Bruch (Abb. 21).

Abb. 21  
Scheidenvorfall mit  Ausstülpung der Blase und des Enddarms in die Vorwölbung (schwarze Pfeile).


Um operativ ein gutes Ergebnis zu erreichen, müssen Scheidenwände wie bei einem Leisten- oder Nabelbruch mit Netzstreifen verstärkt werden (siehe unter Korrektur bei Schäden in der mittleren und hinteren Beckenzone) . Weiterhin ist eine Korrektur der Haltebänder und ein Verschluss der Bruchpforte erforderlich (Abb. 22).

Abb. 22  
Normalisierte Anatomie nach Korrektur eines Scheidenvorfalls mit einem Netz (dunkelblau). Das Netz ist über die Bruchpforte ausgespannt und wird durch vordere und hintere Arme sowie durch eine Naht am sog. Sacrospinalen Ligament gehalten.

Um eine abgesenkte oder vorgefallene Gebärmutter (Abb. 23) wieder zu heben, muss sie zusätzlich mit  einem Kunststoffband (Abb. 24 a,b) oder speziellen Nähten (Abb.25) wieder nach hinten oben gezogen und dort angeheftet werden. 

Abb. 23 
Schematische Darstellung einer Gebärmuttersenkung infolge zerrissener Haltebänder.

Abb. 24 a  
Durch eine operative Korrektur kann die Gebärmutter mit einem um den Gebärmutterhals gelegten Kunststoffband nach hinten oben gezogen und wieder aufgerichtet werden. 

Abb. 24 b 
Anatomische Situation der Beckenorgane nach operativer Korrektur einer Gebärmuttersenkung mit einem Kunststoffband.

Legende

Abb. 24c
Die Enden des Kunststoffbandes werden mit Nähten an den sog. sagrospinalen Ligamenten fixiert.

 



Abb. 25 
Anatomische Situation der Gebärmutter im kleinen Becken nach operativer Korrektur einer Gebärmuttersenkung mit speziellen Nähten (dunkelblau), die an den sog. sacrospinalen Ligamenten (gelb) fixiert sind.




Narbiger, starrer Blasenboden nach vorausgegangenen Operationen – ein besonderes Problem:

Durch vorausgegangene Scheidenoperationen können am Blasenhals Narben entstanden sein, die verhindern, dass die Harnröhre verschlossen werden kann. Die starre Harnröhre reagiert dann wie eine Gießkanne. Im Liegen sammelt sich der Urin in der Blase. Bei Aufstehen fließt reichlich Urin ab. 

 

Abb. 26 
Wenn die Harnröhre wie bei einer Gießkanne starr ist, sammelt sich der Urin im Liegen (linkes Bild) und fließt beim Aufstehen unkontrolliert ab (rechtes Bild)

Eine „tethered vagina“ geht oft mit erheblichen Schmerzen beim Verkehr einher. Sie kann nicht durch ein nochmaliges, weiteres Hochziehen der Harn blase oder durch Einspritzen von Substanzen  zur Narbenbildung (Teflon, Mikroballons etc.) geheilt werden, was vielfach nach wie vor praktiziert wird. Das verschlechtert die Situation weiter.

Ziel einer Operation muss es sein, die normale Elastizität wieder herzustellen. Hierzu muss alles Narbengewebe zwischen Harnröhre, Blasenhals und Scheid enhaut entfernt werden. Nach Teflon- oder anderen Einspritzungen kann das sehr schwierig sein, da das Gewebe oft sehr porös ist und keine genauen Schichten mehr nachweisbar sind.
      
Zumeist liegt nach der Entfernung des Narbengewebes ein größerer Scheidenhautdefekt vor. Diesen Defekt decken wir mit einem Haut-Muskel-Lappen aus der Schamlippe.

 

 
Abb. 27  
Deckung des Scheidenhautdefektes am Blasenhals nach Entfernung der Narbe 
mit einem Haut-Muskel-Lappen aus der Schamlippe

 


Der Operationserfolg liegt bei 80%. Er ist einerseits davon abhängig, ob und wie ausgeprägt sich erneut eine Narbe bildet. Andererseits kann es vorkommen, dass mit dem Narbengewebe auch der vordere Bandapparat entfernt wurde. In diesem Fällen ist eine zweite Operation notwendig, in der vorne ein Kunststoffband eingelegt wird (s.o.)

Keine Gebärmutterentfernung

Wenn die Gebärmutter nicht erkrankt ist, ist eine Gebärmutterentfernung bei einer korrigierenden Operation im Beckenbodenbereich keinesfalls notwendig, sondern eher die Ausnahme. Sollte die Gebärmutter erkrankt sein,  werden wir diese mit entfernen.

Die Begründung, die Gebärmutter möglichst zu belassen, ist einfach zu verstehen: Der Beckenboden der Frau  ähnelt der Kuppel einer Kathedrale. In der Mitte dieser Kuppel liegt  die Gebärmutter.  Die Gebärmutter, zu der nahezu alle Befestigungsbänder des Beckenbodens ziehen, ist zentral im Beckenboden verankert und bildet den „Schlüsselstein“ der Konstruktion. Hier laufen Nerven, Gefäße, Bin degewebe und glatte Muskulatur zusammen.

 

Abb. 28
Wie der Stützstein in der Kuppel einer Kathedrale stützt die
Gebärmutter den Beckenboden

Eine Kirchen-Kuppel kann nur dann ihre Form und Stabilität behalten, wenn jeder einzelne Stein an der richtigen Stelle sitzt. Wird ein Stein oder ein tragendes Teil entfernt, fällt die Kuppel in sich zusammen. Wenn nun die komplizierte Architektur des Beckenbodens durch die Entfernung der Gebärmutter verändert wird, tritt hier eine vergleichbare Schwächung auf. Insofern ist es also von  großem  Vorteil,  die  Gebärmutter  zu belassen.  Bei einer  Gebärmutterentfernung wird nämlich der obere Scheidenteil geschwächt, so dass Blase und Darm oft nicht mehr ausreichend unterstützt werden können. Verkürzungen der Scheide bei  einer Gebärmutterentfernung  mit Verlust von Scheidenhaut, Narbenbildung, veränderter Nervenversorgung und Durchblutung werden dafür verantwortlich gemacht, dass sexuelle Probleme nach einer Gebärmutterent fernung häufiger vorkommen.

 

Abb. 29 
Die Entfernung der Gebärmutter zerstört die Gefäßversorgung und Festigkeit des Beckenbodens